La diabetes mellitus es una enfermedad en la que
el problema primario es una alteración en el metabolismo de glucosa, además de
otras alteraciones metabólicas, principalmente a nivel de las grasas, de las
que derivan una serie de complicaciones que afectan primeramente al
sistema vascular y finalmente a diferentes órganos, en especial ojos, riñón y
nervios periféricos.
La ateroesclerosis, que consiste en el depósito de
colesterol en la pared de las arterias, reduce su luz, reducción que cuando es
severa compromete el abasto de sangre a los órganos cuyas arterias están
afectadas, siendo los más frecuentemente afectados cerebro y corazón. Dichas
complicaciones se traducen clínicamente en diferentes afecciones, destacando
los infartos cerebrales y los de corazón. También se llegan a afectar con
cierta frecuencia las arterias de las extremidades inferiores pidiendo llegar,
en casos extremos, a requerir amputaciones de parte de ellas.
El problema básico en la diabetes es una producción
deficiente de insulina en el páncreas o una resistencia a la insulina en la
cual ésta se produce normalmente o incluso en mayores cantidades a la normal,
pero la respuesta de las células del organismo está limitada provocando que los
niveles de glucosa aumenten en la sangre y haya deficiencia de ella a nivel
intracelular. En el primer caso, producción de insulina insuficiente, tenemos
la diabetes tipo 1, antes llamada juvenil. En el segundo
caso, en que hay resistencia a la insulina, tenemos a la diabetes
tipo 2, antes llamada del adulto, y a la diabetes gestacional. Puede
ocurrir diabetes secundaria a otras enfermedades endócrinas pero dada su baja
frecuencia no nos ocuparemos de ellas. Es importante mencionar que al menos el
90% de los casos de diabetes corresponden a la diabetes tipo 2 (del adulto).
La diabetes tipo 1 puede desarrollarse desde los
primeros años de edad y el inicio de la enfermedad suele ser súbito y con
manifestaciones clínicas más o menos graves: un número importante de ellos
tienen como primera manifestación de la enfermedad una cetoacidosis diabética,
que tiene como manifestaciones clínicas, entre otras, alteraciones del estado
de conciencia y deshidratación severa.
En la diabetes tipo 2 no podemos precisar el
momento en que se inicia ya que las alteraciones metabólicas iniciales no se
llegan a diagnosticar con los métodos de laboratorio habituales, además de que
no producen ningún síntoma. Tras varios años de tener, intermitentemente,
valores un poco anormales de glucosa en ayuno (se le llama ‘glucosa alterada en
ayuno’), después la glucosa se eleva tras las comidas a valores por arriba de
lo que sucede en una persona normal y tarda más tiempo en regresar a valores de
ayuno (esta etapa se conoce como ‘intolerancia a la glucosa’) y finalmente
empieza a haber valores en ayuno consistentemente elevados, pero incluso
entonces, la mayoría de pacientes no tienen síntomas. Se estima que transcurren
unos siete años desde que empiezan a ocurrir las alteraciones en el metabolismo
de la glucosa y se establece el diagnóstico. Esto es muy importante tenerlo en
cuenta, ya que sin una persona que solicita un seguro, sea de vida o GMM, y se
encuentran esos valores anormales de glucosa, aunque no se haya diagnosticado
como diabético, su riesgo de serlo en los próximos años es alto por lo que ese
estado influye en la forma como sea emitida la póliza.
La diabetes es un problema grave de salud pública
en México, que es uno de los países con mayor prevalencia de diabéticos (número
de enfermos por cada 100,000 habitantes) en el mundo. Cerca del 90%,
tienen diabetes tipo 2.
Los factores de riesgo para desarrollar diabetes
tipo 2 son: 1) a edad 35 cerca del 2-3% de la
población es diabética, asciende a 7% a los 40 años y7 a 25% a los 60, 2) 55-60%
de los diabéticos son mujeres, 3) obesidad: entre mayor sea la obesidad y más
temprana la edad a que se inicie, mayor riesgo, 4) antecedentes familiares: se
considera importante el antecedente en familiares en primer grado (padres,
hermanos), también es importante la edad a que el familiar haya iniciado la
enfermedad, a menor edad de inicio, mayor riesgo para el descendiente; se
considera que el riesgo aumenta si el familiar inició la diabetes antes de edad
60. Si en una persona coexisten varios factores, mayor es el riesgo de que
sufra diabetes. Por ejemplo, sujeto de 35 años de edad, obeso, padres
diabéticos en quienes se diagnosticó la enfermedad antes de edad 45, la
probabilidad de que desarrolle diabetes en los próximos años es muy elevada,
pero si controla su peso el riesgo disminuye sustancialmente o al menos retrasa
la edad en que desarrolle la enfermedad. El antecedente de padres diabéticos
que hayan iniciado la enfermedad tardíamente, después de los 60 años de edad,
no afecta significativamente el riesgo en su descendencia.
El pronóstico de la diabetes tipo 2 está
en función de varios factores, los más importantes: 1) edad de inicio, a menor
edad mayor riesgo, si inicia después de edad 60 no afecta mucho el
riesgo, 2) control de la diabetes, un buen control mejora el pronóstico, 3)
control de peso, si disminuye la obesidad o, de preferencia, la controla del
todo, mejora el pronóstico, 3) es mayor riesgo si uno de los padres, y más aún
fueron los dos, fallecen antes de edad 65 por complicaciones de la diabetes, 4)
tabaquismo: el uso de tabaco en el diabético es particularmente ominoso para la
salud, 5) enfermedades concomitantes, en especial hipertensión arterial y
colesterol elevado, estos factores deben controlarse con mayor esmero que en
los no diabéticos.
Complicaciones: las complicaciones de la diabetes son
principalmente 1) la retinopatía diabética, una afección ocular que afecta la
agudeza visual y que puede llegar a causar pérdida de la visión, 2) nefropatía
diabética, un daño en la función renal que puede progresar hasta la
insuficiencia renal, 3) neuropatía diabética, afección de nervios periféricos
que se manifiesta principalmente por alteraciones de la sensibilidad y pérdida
de fuerza muscular en extremidades inferiores y que puede llegar a causar a
nivel visceral estreñimiento y/o diarrea crónico (a veces se alternan diarrea y
estreñimiento) y retención urinaria, 4) afecciones vasculares: los diabéticos
tienen de 2 a 4 veces mayor riesgo de sufrir infarto del corazón, el doble de
riesgo de sufrir problemas vasculares cerebrales y un riesgo significativamente
mayor de afecciones vasculares en las extremidades inferiores que los no
diabéticos. Las complicaciones son más frecuentes en los que inician la
enfermedad antes de los 40-45 años, los mal controlados, los que no reducen su
obesidad, los fumadores, los hipertensos y los que tienen problemas de
colesterol. Los pacientes en quienes se diagnostique diabetes después de los
50-55 años y que controlen todos los factores de riesgo mencionados, es muy
probable que nunca lleguen a manifestar complicaciones y en quienes el
diagnóstico se haga después de los 60-65 años de edad y se eliminen los factores
de riesgo, la probabilidad de que su esperanza de vida sea igual que la
población promedio, es muy alta.
Los pacientes con diabetes tipo 1, dado que la
enfermedad se diagnostica desde el inicio o casi, además de que en muchos casos
son más cuidadosos de su salud que el diabético tipo 2, pueden llegar a tener
30 años o más libres de complicaciones significativas.
Diabetes gestacional: suele afectar a mujeres de más de 30 años
de edad y, cuando se presenta, ocurre generalmente en el tercer trimestre del embarazo,
habitualmente sin manifestaciones clínicas y con frecuencia es detectada por
medio de una prueba de tolerancia a la glucosa. Lo habitual es que no de
complicaciones, con frecuencia se maneje solo con dieta y después del parto
suele normalizarse las alteraciones de la glucosa. El problema radica en que
con frecuencia estas mujeres desarrollan diabetes tipo 2 en los años
subsecuentes.
Diagnóstico de las diabetes:
Para fines de seguros de vida o GMM, nunca se
descubrirá diabetes tipo 1 ni tampoco diabetes gestacional.
La diabetes tipo 2 ya comentamos
que en los primeros años no es muy fácil diagnosticarla. Los criterios actuales
más aceptados como diagnóstico de diabetes son: 1) glucosa en ayuno de 126 mgs
o más en al menos dos ocasiones, 2) glucosa en ayuno de 126 o más en una sola
ocasión acompañado de síntomas de diabetes, 3) glucosa de 140 mgs o más dos
horas posteriores a la ingesta de glucosa, 4) glucosa en sangre de 200 mgs o
más post ingesta de alimentos.
Se considera que aquellos con glucosa
en ayuno de 110 mgs o más, sin llegar a 126, tienen un riesgo mayor de
desarrollar diabetes si no es que son diabéticos ya, especialmente si son
obesos y/o tienen antecedentes familiares importantes de diabetes. Desde el
punto de vista del seguro de vida o GMM no se consideran riesgos normales.
La prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) no se
utiliza ya con frecuencia en medicina clínica ya que cuando un paciente reúne
las características mencionadas en el párrafo anterior se le debe tratar con
medidas dietéticas como si fuera diabético. Para fines del seguro de vida o GMM
puede considerarse aún útil para definir casos dudosos, por ejemplo, a una
persona de 40 años sin obesidad franca ni antecedentes familiares de diabetes
pero que se le encontró una glucosa en ayuno de 115-120 mgs.
La prueba debe hacerse estando el sujeto en ayuno,
se le toma una muestra de sangre y luego se le da a tomar 75 grs, de glucosa
disueltos en agua y se hacen nuevas tomas de sangre a los 30, 60, 90 y 120
minutos de haber ingerido la glucosa. Se considera anormal si a las 2 horas los
niveles de glucosa son de 140 o más mgs/dl.
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba cuya mayor utilidad es para
valorar el nivel de control de la enfermedad en personas ya conocidas
diabéticas. Su utilidad para diagnosticar diabetes solo es aceptada en
condiciones muy especiales por lo que en términos generales no es muy buen
elemento para diagnosticar diabetes.
Asegurabilidad:
Los diabéticos tipo 1 pudieran ser asegurables en vida si la enfermedad la
iniciaron después de los 12-15 años de edad y han mantenido un control
excelente de la enfermedad. Los demás tipos de diabetes también son asegurables
en vida si hay un buen control y ausencia de factores desfavorables o buen
control de ellos (sobrepeso, tabaquismo, hipertensión, alteraciones de
colesterol). No se les otorgan beneficios adicionales. Prácticamente todos los
diabéticos deben llevar extraprima en pólizas de vida y exclusiones, si no es
que rechazo, en gastos médicos. La extraprima es tanto más alta cuanto más
temprano en la vida les haya sido diagnosticada la enfermedad y es mayor aún si
son obesos, hipertensos o tienen problemas de colesterol. Si además son
fumadores, son malos candidatos para ser asegurables.
Podríamos pensar en términos generales, que quizá
cerca de un 80% de diabéticos bien controlados son susceptibles de ser
protegidos por un seguro de vida.
Información necesaria:
Edad de diagnóstico, evolución, complicaciones, tratamiento, estado actual,
frecuencia con que visita al médico y se hace exámenes de laboratorio,
resultados de los más recientes. Además, si en base a lo anterior se considera
que pueden ser asegurables, siempre será necesario contar con un examen médico
y resultados de laboratorio por parte de la compañía de seguros.
Dr.
Roberto García Gómez
