Todos los tejidos
vivos requieren para cubrir sus necesidades energéticas recibir un aporte de sangre
de la cual toman oxígeno y otros nutrientes y elimina bióxido de carbono y
desechos del metabolismo. Cuando no le llega suficiente sangre al tejido en
cuestión, decimos que hay isquemia, es decir, hay un déficit de sangre y
por tanto también de oxígeno y nutrientes y el tejido empieza a sufrir y a no
desarrollar adecuadamente su función y, si se prolonga la isquemia puede causar
daños, primero reversibles y, si no se corrige, se vuelven irreversibles llegando
a morir las células afectadas. A la muerte de un grupo de células causada por
falta de aporte sanguíneo, es decir, por isquemia, le llamamos infarto.
En un adulto sano el corazón
pesa en promedio unos 350 gramos y tiene cuatro cavidades encargadas de
distribuir la sangre. Una de esas cavidades se llama ventrículo izquierdo y es
el encargado de hacer circular la sangre por todo el cuerpo, el músculo que lo
forma pesa unos 130-160 gramos en el adulto y realiza un trabajo descomunal.
Mientras estamos en reposo el corazón late unas 72 veces por minuto y expulsa
con cada latido unos 70 mililitros, de tal suerte que en un minuto hace
circular cinco litros de sangre, que serían 300 lts. en una hora y 7,200 en 24.
Un pequeño órgano mueve más de 7 toneladas de sangre al día. Si hacemos
cualquier esfuerzo la carga aumenta, multiplicando hasta por 4-5 veces su
trabajo durante el esfuerzo. El otro problema es que a diferencia de otros tejidos,
cuenta con reservas de energía muy limitadas que, cuando deja de recibir
aporte, le alcanzan tal vez solo para seguir latiendo quizá solo un minuto.
Para satisfacer sus necesidades energéticas el corazón requiere en condiciones
de reposo que por las arterias coronarias, que son las que lo nutren, circule
1 ml de sangre por cada gramo de tejido en un minuto.
Las arterias
coronarias son dos: derecha e izquierda, nacen de la aorta, que es la
arteria que sale del corazón para distribuir la sangre oxigenada a todo el
cuerpo; las coronarias se ramifican para nutrir a todo el corazón.
La enfermedad más
frecuente de las arterias coronarias es la ateroesclerosis, que consiste
en la formación de placas en el interior de la arteria, algo así como el sarro
en una tubería, a las que llamamos placas de ateroma. Estas placas se
forman por la acumulación de colesterol, calcio y otros elementos que se
adhieren a la pared de la arteria en su interior y al ir creciendo la placa se
va estrechando la luz arterial, o sea su diámetro interior. Cuando la luz
arterial se reduce más o menos a un 50% de lo normal pueden empezar a
presentarse problemas. En todo el árbol arterial se pueden presentar una o
varias placas de ateroma.
A la cardiopatía
resultante de esta afección coronaria le llamamos cardiopatía isquémica,
la cual puede manifestarse de varias maneras, como angina de pecho, es
decir, como un dolor intenso que se
presenta en la mitad del pecho, generalmente al cabo de unos minutos de hacer
un esfuerzo, por ejemplo caminar, y que suele ceder en pocos minutos después de
suspender el esfuerzo. Puede manifestarse como infarto del miocardio,
situación en la cual hay un dolor similar al de la angina de pecho pero
generalmente más intenso y que suele durar horas. La forma más dramática de
presentación de la cardiopatía isquémica es la muerte súbita. Estas tres
formas de presentación, que no son las únicas, ya que también puede presentarse
en forma de arritmias o como insuficiencia cardiaca. El orden en
que las mencionamos no es necesariamente el orden en que aparecen. Con cierta
frecuencia el infarto es precedido por angina de pecho pero la primera
manifestación puede ser un infarto o incluso muerte súbita.
La diferencia entre
la angina de pecho y el infarto es que en aquella no mueren las células del
corazón y en el infarto sí hay muerte celular que si es extensa puede dejar
mermada su función de bomba. En casos de infarto, si tempranamente se restablece
la circulación se puede limitar el tamaño y mejorar así el pronóstico.
En la angina de pecho
la obstrucción de la arteria coronaria suele ser parcial (estenosis) y
en el infarto, suele ser total (oclusión). El tratamiento ideal en ambos
casos es liberar la obstrucción mediante una angioplastia y la
colocación de un estent.
Además de que al
dejar de recibir nutrientes una zona del corazón, ya sea en un episodio de
angina de pecho o de un infarto del miocardio (miocardio es el nombre
que se da al músculo cardiaco), la falta de éstos puede alterar el ritmo del
corazón y provocar la aparición de una arritmia llamada fibrilación
ventricular durante la cual el corazón deja de bombear sangre y si no cesa
en 2-3 minutos, el enfermo muere.
La angioplastia va
precedida en un cateterismo cardiaco para establecer el o los sitios en que hay
obstrucciones y planear su tratamiento. Para esto se traslada al paciente a una sala
de hemodinámica en donde existe equipo especial para realizar el procedimiento.
Se coloca al paciente acostado sobre una mesa y, tras sedarlo, se le punciona
una arteria, generalmente poco abajo de la ingle (la arteria femoral), o menos
frecuentemente a nivel del pliegue del codo (arteria humeral), y se introduce
un catéter que mediante control con rayos X se avanza hasta el origen de las
arterias coronarias en la raíz de la aorta.
En la imagen a la derecha vemos al paciente cubierto por sábanas estériles, sobre él un aparato
que es el emisor de rayos X y frente a los doctores monitores de video que
permiten ver las coronarias. Las coronarias no son visibles a los rayo X, para
visualizarlas es necesario inyectar un líquido (material de contraste) a través
del catéter insertado en ellas, que permite observarlas en el monitor y grabar
un video en medios electrónicos.
El esquema de la izquierda muestra
el catéter que llega a través de la aorta a la coronaria izquierda.
Observamos
obstrucciones tanto en la coronaria
derecha como en la izquierda, delimitadas por cuadros que aparecen cerca del
origen en ambas. Vemos como el catéter insertado en la coronaria izquierda se
desliza hasta el sitio de la obstrucción, cuya imagen transversal vemos en el recuadro
de la parte superior del esquema.
Abajo mostramos el esquema de una
angioplastía y colocación de un estent. Podemos ver cuatro imágenes y en cada una, a la izquierda la representación de
un corte longitudinal de la arteria y a la derecha el corte transversal de la
misma. Describiremos cada una de los cuatro esquemas de arriba a abajo.
1.. En el corte longitudinal del primer esquema vemos en la
parte superior una imagen amarillenta que es la placa de ateroma que reduce la
luz de la arteria. En rojo está representado el flujo de sangre que se reduce
al pasar por la zona estrecha a la que llamamos estenosis. En el corte
transversal vemos que el área de sección transversal de la arteria está
reducida aproximadamente a un 25-30% de lo normal lo que causa disminución
importante del flujo de sangre.
2. Se introduce a la zona de la estenosis
arterial un catéter con un balón en la punta, desinflado, y sobre el balón una
imagen colapsada formando una malla tubular. En el corte transversal, la
arteria y el catéter.
3. Se infla el balón y se mantiene inflado durante 40-50 segundos o más (a veces es necesario hacer el inflado en varias ocasiones) con lo que se rompe la placa de ateroma y se comprime contra la pared de la arteria. Nótese como las paredes de la arteria también se dilatan (se “abomban”).
4. Se retira el catéter y el estent queda distendido para evitar que la arteria se colapse y se vuelva a obstruir. El diámetro residual de la arteria si bien no es del todo normal sí resulta suficiente para que el flujo de sangre a través de ésta sea normal.
Una vez concluido el procedimiento, el paciente pasa a una unidad de cuidados intensivos y si todo va bien quizá al día siguiente pase a su habitación y en 1 a 3-4 días, dependiendo si hubo o no infarto, sale del hospital. En la mayoría de los casos pueden regresar a sus actividades cotidianas en unas semanas y en poco tiempo más empezar actividades deportivas incluso.
El principal riesgo a corto plazo es que la arteria dilatada se vuelva a ocluir a pesar del estent lo cual ocurre en 5-10% de los casos por lo que pudiera ser necesario repetir el procedimiento. A largo plazo también puede reocluirse la arteria o aparecer nuevas obstrucciones en otros sitios de la misma arteria o de algún otro vaso coronario. Por fortuna la mayoría de pacientes pueden continuar con una evolución excelente por muchos años y hacer una vida normal pero su riesgo siempre será algo mayor que en la población promedio.
Estos pacientes deberán tomar toda su vida medicamentos, como la aspirina, que sin ser precisamente anticoagulantes, reducen la formación de trombos (coágulos). Los primeros meses después del procedimiento se requiere que tomen algún medicamente, además de la aspirina, con este fin.
Es trascendental para el pronóstico que estos pacientes hagan ejercicio, eviten el sobrepeso, evitar totalmente el uso del tabaco y mantener valores de colesterol y presión arterial normales.
El pronóstico a largo plazo, además de los cuidados mencionados en los dos párrafos anteriores dependerá de, si sufrió infarto, el tamaño del infarto (las células cardiacas muertas son sustituidas por tejido cicatricial y entre mayor sea la cicatriz mayor deterioro habrá en la función de hacer circular la sangre), el número y localización de lesiones que haya presentado en sus arterias coronarias, hasta qué punto se logró permeabilizar la o las arterias obstruidas y la edad al momento del primer evento, ya sea inicio de angina de pecho o de un infarto.
Los pacientes de menor edad si bien tienen mejor esperanza de sobrevivir en la fase aguda que los pacientes mayores, su esperanza de vida después del evento, comparada con personas sanas, se reduce más que en personas mayores. Aunque seguramente los buenos resultados que se están obteniendo con el tratamiento actual harán cambiar la conducta, en la actualidad una persona que haya tenido angina de pecho o un infarto antes de edad 40 difícilmente será asegurable. Por ejemplo, una persona tuvo un infarto a edad 38 y que su evolución haya sido excelente, tal vez su esperanza promedio de vida no va más allá de unos 70 años de edad (a edad 38 la edad promedio que se espera alcanzaría un sujeto sano sería de unos 78 años), en cambio, una persona de 62 años que sufre un infarto y que tenga todo a su favor, es de esperar que en promedio alcance unos 75-77 años de edad, siendo que a los 62 años personas sanas es de esperar que alcancen en promedio unos 81-82 años de edad.
Para fines de seguro de vida la extraprima es más alta en personas que iniciaron la enfermedad a edad más joven y sin embargo, ni en el mejor de los casos se puede considerar que una persona que haya tenido problemas coronarios sea un riesgo normal. Tampoco se les suele otorgar el beneficio de incapacidad. Si son capaces de realizar sus actividades habituales y de practicar deporte en forma regular se puede considerar que son asegurables, con extraprima. En los diabéticos el riesgo de los problemas coronarios es particularmente desfavorable y la posibilidad de otorgarles un seguro de vida es baja, generalmente se rechazan. Si continúan fumando también son malos riesgos para un seguro de vida o GMM.
Al final te vamos a invitar un video con una angioplastia pero antes queremos explicarte a grandes rasgos en qué consiste el procedimiento. El video es muy breve, está editado, pero dura lo suficiente para que aprecies como hay una zona en una arteria denominada descendente anterior y puedes observar al centro de la imagen como el diámetro de la arteria es notablemente menor que en el resto de la misma. Con el cursor, en forma de mano, se delimita muy bien el sitio de la estenosis. Desde el principio del video ves la arterias opacificadas por el medio de contraste que permite delinear su anatomía. La inyección del medio de contraste dura pocos segundos luego es “lavado” por la sangre que sigue fluyendo y deja de verse la arteria. Cuando las arterias están llenas de contraste se ve como están cambiando de posición con cada latido del corazón y se observa también movimientos de la pared del tórax que corresponden a la respiración. Cuando ya se delineó bien la localización y longitud de la estrechez (estenosis) en la arteria se introduce un catéter delgado que tiene en la punta un globo sobre el que va montado el estent. Se hace pasar el catéter a través de la estenosis y luego se infla y se observa como esa zona se dilata. Esta zona está delimitada en la imagen por un círculo que se hace con el cursor del mouse. Fue necesario inflar y desinflar en varias ocasiones el balón y finalmente vemos como desaparece la zona estrecha que se vio al iniciar el procedimiento y el diámetro de la arteria queda casi normal.
El
video, como ya dijimos, está editado. Normalmente el procedimiento lleva unos
30-40 minutos.
Ahora
da clic en el siguiente enlace para que veas el video, dura menos dos minutos.
Dr.
Roberto García Gómez
